Podaj swoje dane oraz wypełnij wywiad medyczny, aby dokończyć proces rejestracji:

Dane osobowe

Imię

Nazwisko

Pesel

Adres - ulica / nr budynku / nr mieszkania

Adres - miasto / kod pocztowy

Tel. kom.

E-mail

Wywiad medyczny

Opisz swoje dolegliwości oraz objawy

Czy chorujesz przewlekle?

Czy przyjmujesz leki na stałe?

Czy masz alergie na leki?

* Niezbędną dokumentację medyczną (np. wypis z hospitalizacji, poprzednie recepty, zaświadczenia lekarskie lub inne dokumenty medyczne) NALEŻY wysłać PRZED TELEPORADĄ na nasz e-mail: mobilny.lekarz.rodzinny@gmail.com

* Oświadczam, że jestem świadoma/-y o ograniczeniach związanych z wizytą on-line, w szczególności o braku możliwości wykonania badania fizykalnego i pełnej weryfikacji zgłaszanych objawów. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia PILNIE zgłoszę się na osobistą, stacjonarną konsultację lekarską celem pełnej oceny medycznej łącznie z badaniem przedmiotowym i badaniami dodatkowymi.

* Portal MobilnyLekarzRodzinny.com nie posiada kontraktu z NFZ w zakresie skierowań lekarskich.

* Zapoznałem się z regulaminem oraz polityką prywatności i akceptuję postanowienia tych dokumentów.

* Portal MobilnyLekarzRodzinny.com nie realizuje preskrypcji na środki psychotropowe i odurzające.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie wiadomości SMS w celu przypomnienia o rezerwacji.

* Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną telefonicznie w celach marketingowych.

* obowiązkowe